Inschrijfformulier




Uw gegevens a.u.b.


Het inschrijfgeld bedraag éénmalig 10 euro.
De contributie bedraagt 36 euro per clubjaar, welke loopt van 1 maart tot en met 28/29 februari.
Wordt u in de loop van het clubjaar lid dan wordt voor elke maand een 12e deel van 36 euro in mindering gebracht.
Na ontvangst van dit inschrijfformulier krijgt u een bevestiging. Hierin staat het totale bedrag en het rekeningnummer waarop het bedrag overgeschreven dient te worden vermeld.


Onderstaande gegevens zijn strikt vertrouwelijk en worden niet aan derden verstrekt!

Hierbij geeft onderstaande zich op als lid van de VW Polo Club Holland:

Voornaam
verplicht
Achternaam
verplicht
Adres
verplicht
Postcode
verplicht
Woonplaats
verplicht
Provincie
verplicht
Geb. datum
verplicht
- -
Telefoon Mobiel
verplicht
E-mail:
verplicht
Nogmaals E-mail:
verplicht
Forum registratie:
Forumnaam

Gegevens van de auto
Chassisnr Kenteken
verplicht
Bouwjaar
verplicht
Uitvoering
Auto
verplicht
Type
verplicht
Aanschaf Nieuw Occasion Datum - -

Kleur Code
KM stand Datum - -
Carroserie
verplicht
Deuren

Motortype 8V  16V G40
GTI SDI TDI
TSI TFSI BlueMotion
Anders, nl
Motorinhoud 1000cc 1200cc
1300cc 1400cc
1600cc 1800cc
1900cc 2000cc
Anders, nl
Vermogen standaard getuned
PK KW
Naam tuner

Brandstof Benzine Diesel
LPG
KM/jaar

Open dak Origineel

Ophanging Merk
Velgen Merk
Bandenmaat Merk
Uitlaat Merk

Acc. Carroserie 
Audio / Watt 
Bijzonderheden 


Let op : Door op verzenden te klikken ga je akkoord met het huisregelement.