Inschrijfformulier




Uw gegevens a.u.b.



Onderstaande gegevens zijn strikt vertrouwelijk en worden niet aan derden verstrekt!

Hierbij geeft onderstaande zich op als lid van de VW Polo Club Holland:

Voornaam
verplicht 		Achternaam
verplicht
Adres
verplicht
Postcode
verplicht 		Woonplaats
verplicht
Provincie
verplicht 		Geb. datum
verplicht 		- -
Telefoon Mobiel
verplicht
E-mail:
verplicht 		Nogmaals E-mail:
verplicht
Forum registratie:
 Forumnaam

Gegevens van de auto
Chassisnr Kenteken
verplicht
Bouwjaar
verplicht 		Uitvoering
Auto
verplicht 		Type
verplicht
Aanschaf Nieuw Occasion Datum - -

Kleur Code
KM stand Datum - -
Carroserie
verplicht 		Deuren

Motortype 8V  16V G40
GTI SDI TDI
TSI TFSI BlueMotion 		Anders, nl
Motorinhoud 1000cc 1200cc
1300cc 1400cc
1600cc 1800cc
1900cc 2000cc 		Anders, nl
Vermogen standaard getuned
PK KW
Naam tuner

Brandstof Benzine Diesel
LPG 		KM/jaar

Open dak Origineel

Ophanging Merk
Velgen Merk
Bandenmaat Merk
Uitlaat Merk

Acc. Carroserie 
Audio / Watt 
Bijzonderheden 


Let op : Door op verzenden te klikken ga je akkoord met het huisregelement.